LAPORAN PENDAHULUAN
“COMBUSTIO”
DI BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASSAR
Oleh:
Dwi Setyo Rini
1101100016
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D3 KEPERAWATAN MALANG
September 2013
LAPORAN PENDAHULUAN
PADA pasien DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
 |
Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma
yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai
kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Etiologi
1.
Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a.
Gas
b.
Cairan
c.
Bahan padat (Solid)
2.
Luka Bakar Bahan Kimia (hemical
Burn)
3.
Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4.
Luka Bakar Radiasi (Radiasi
Injury)
Fase Luka Bakar
A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam
fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas),
brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway
tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih
dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72
jam pasca trauma. Cedera inhalasi
adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak
sistemik.
B. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok
teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat
kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1.
Proses inflamasi dan infeksi.
2.
Problempenuutpan
luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas
dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3.
Keadaan hipermetabolisme.
C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung
hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ
fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang
hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
Klasifikasi Luka Bakar
A. Dalamnya luka bakar.
|
Kedalaman
|
Penyebab
|
Penampilan
|
Warna
|
Perasaan
|
|
Ketebalan partial superfisial
(tingkat I)
|
Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).
|
Kering tidak ada gelembung.
Oedem minimal atau tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan
dilepas.
|
Bertambah merah.
|
Nyeri
|
|
Lebih dalam dari ketebalan partial
(tingkat II)
- Superfisial
- Dalam
|
Kontak dengan bahan air atau bahan padat.
Jilatan api kepada pakaian.
Jilatan langsung kimiawi.
Sinar ultra violet.
|
Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.
Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi
kembali.
|
Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah
coklat.
|
Sangat nyeri
|
|
Ketebalan sepenuhnya
(tingkat III)
|
Kontak dengan bahan cair atau padat.
Nyala api.
Kimia.
Kontak dengan arus listrik.
|
Kering disertai kulit mengelupas.
Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.
Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.
|
Putih, kering, hitam, coklat tua.
Hitam.
Merah.
|
Tidak sakit, sedikit sakit.
Rambut mudah lepas bila dicabut.
|
B.
Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai
maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
American
college of surgeon membagi dalam:
A.
Parah –
critical:
a)
Tingkat II :
30% atau lebih.
b)
Tingkat III :
10% atau lebih.
c)
Tingkat
III pada tangan, kaki dan wajah.
d)
Dengan adanya komplikasi penafasan,
jantung, fractura, soft tissue yang luas.
B.
Sedang
– moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%
C.
Ringan
– minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%
Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
A.
Luka bakar grade II:
1)
Dewasa > 20%
2)
Anak/orang tua > 15%
B.
Luka bakar grade III.
C.
Luka
bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
Penatalaksanaan
A.
Resusitasi
A, B, C.
1)
Pernafasan:
a)
Udara
panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b)
Efek
toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
2)
Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra
vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
B.
Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur
luka.
C.
Resusitasi
cairan à
Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun :
BB x 75 cc
3 – 5 tahun :
BB x 50 cc
½ à diberikan
8 jam pertama
½ à diberikan
16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5%
/ albumin.
( 3-x) x 80 x
BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai
kebutuhan faal.
D.
Monitor
urine dan CVP.
E.
Topikal
dan tutup luka
-
Cuci
luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
-
Tulle.
-
Silver sulfa diazin tebal.
-
Tutup kassa tebal.
-
Evaluasi
5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
F.
Obat –
obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai
dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
o Analgetik : kuat (morfin, petidine)
o Antasida : kalau perlu
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1.
Pengkajian
a)
Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan;
keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan
tonus.
b)
Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari
20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas
yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c)
Integritas
ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan,
keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan,
menyangkal, menarik diri, marah.
d)
Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase
darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan
ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus
lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e)
Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia;
mual/muntah.
f)
Neurosensori:
Gejala: area
batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku;
penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang
(syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman
penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis
(cedera listrik pada aliran saraf).
g)
Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat
pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan
perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri;
smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h)
Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan
lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam
sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya
luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan
dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi)
i)
Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak
terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab,
pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam
sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar.
Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen
penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur
seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal.
Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya
lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka
aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda
motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j)
Pemeriksaan
diagnostik:
(1)
LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2)
Elektrolit
serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting
untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena
peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
(3)
Gas-gas
darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya
pada cedera inhalasi asap.
(4)
BUN
dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5)
Urinalisis
menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka
bakar ketebalan penuh luas.
(6)
Bronkoskopi
membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7)
Koagulasi
memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.
(8)
Kadar
karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
2.
Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans,
Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa
keperawatan sebagai berikut :
1
Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja
silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan
melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik,
ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi
asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial
dari dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer
tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi
jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan,
perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh
luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7 Perubahan nutrisi
: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik
(sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau
katabolisme protein.
8 Kerusakan
mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman,
penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi;
kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11 Kurang pengetahuan
tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah
interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.
Rencana Intervensi
|
Diagnosa Keperawatan
|
Rencana Keperawatan
|
||
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
|
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan
kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan
perdarahan.
|
Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.
Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema,
elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.
|
Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.
Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan
hemates sesuai indikasi.
Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak
Timbang berat badan setiap hari
Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi
Selidiki perubahan mental
Observasi distensi
abdomen,hematomesis,feces hitam.
Hemates drainase NG dan feces secara periodik.
Lakukan program kolaborasi meliputi :
Pasang / pertahankan kateter urine
Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV.
Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.
Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).
Berikan obat sesuai idikasi :
- Diuretika
contohnya Manitol (Osmitrol)
- Kalium
- Antasida
Pantau:
- Tanda-tanda vital setiap jam selama
periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama
periode rehabilitasi.
- Warna
urine.
- Masukan dan haluaran setiap jam selama
periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama
periode rehabilitasi.
- Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.
- Berat
badan setiap hari.
- CVP (tekanan vena sentral) setiap jam
bial diperlukan.
- Status
umum setiap 8 jam.
Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari
area luka bakar.
Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka
bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter
dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia,
CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di
bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap.
Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.
Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan
temuan-temuan positif.
Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti
simetidin
|
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon
kardiovaskuler.
Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine
30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif
karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.
Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi
dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.
Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan
selanjutnya
Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume
sirkulasi dan pengeluaran urine.
Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak
adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral
Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka
bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).
Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.
Memungkinkan infus cairan cepat.
Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu
mencegah komplikasi.
Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan
penggantian cairan dan elektrolit.
Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris
/mencegah nekrosis.
Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar
Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan
produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk
menurunkan iritasi gaster.
Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari
hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah
periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada
perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.
Inspeksi adekuat dari luka bakar.
Penggantian cairan cepat penting
untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan
cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar
luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume
cairan intravaskular.
Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan.
Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang
interstitial menimbukan hipovolemi.
Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode
pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada
kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan
GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus
stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl
oleh lambung.
|
|
Resiko tinggi infeksi berhubungan
dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit;
jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb,
penekanan respons inflamasi
|
Pasien bebas dari infeksi.
Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.
|
Pantau:
- Penampilan luka bakar (area luka bakar,
sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit
dilakukan) setiap 8 jam.
- Suhu
setiap 4 jam.
- Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap
kali makan.
Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik
(debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan,
implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat
ditutup dengan balutan vaseline atau op site.
Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung
tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area
luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka
bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan
antibiotika IV sesuai ketentuan.
Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka
bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril,
handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan
penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan
radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori.
Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara
makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral
bial pasien tak dapat makan per oral.
|
Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil
yang diharapkan.
Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan
granulasi.
Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik
melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik
untuk kultur pertumbuhan baketri.
Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi
patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan.
Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini
memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi.
Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien
terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan
bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.
Melindungi terhadap tetanus.
Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik
status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi
penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi
kebutuhan energi.
|
|
Nyeri berhubungan dengan Kerusakan
kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh
debridemen luka.
|
Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi
wajah dan postur tubuh rileks.
|
Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit
sebelum prosedur perawatan luka.
Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.
Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan
selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.
Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.
Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan
bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu
membalikkan badan sendiri.
|
Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri
berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang
disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan
permeabilitas kapiler.
Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia.
Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.
Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen
temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran
udara.
Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat
pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.
|
|
Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder
destruksi lapisan kulit.
|
Memumjukkan regenerasi jaringan
Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
|
Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik
dan kondisi sekitar luka.
Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang
diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.
Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai
indikasi.
Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.
|
Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan
kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.
Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko
infeksi/kegagalan kulit.
Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang
melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan
kulit repitelisasi.
Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan
jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan
optimal.
Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak
reaktif.
Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus
untuk mempertahankan kelenturan.
Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.
|
Daftar pustaka
Brunner and
suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition.
J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.
Carolyn, M.H.
et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott
Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.
Carpenito,J,L.
(1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2
(terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka
Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.
Doenges
M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
Donna
D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A
Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 –
401.
Engram,
Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2,
(terjemahan). Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan
Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT
EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran
EGC. Jakarta
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis:
Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Long, Barbara C.
(1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I.
(terjemahan). Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi
3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar